9月7日，西北能化公司氣化車間1#氣化爐高壓煤漿泵在1：40分左右，操作人員發(fā)現(xiàn)煤漿泵出口流量出現(xiàn)反復(fù)波動，1：44分波動加劇，泵出口不打量并伴有氧煤比高現(xiàn)象，為確保裝置運行安全，對1#氣化爐進(jìn)行緊急停車處理。

9月8日上午6：00~9：00 期間，氣化爐2#高壓煤漿泵進(jìn)口管線同樣出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象，泵出口流量多次發(fā)生波動，9：30出口流量波動加劇，出現(xiàn)不打量現(xiàn)象，為確保系統(tǒng)安全，2#氣化爐緊急停車，后序系統(tǒng)相繼停車。

事故從9月7日凌晨01:44分，直至9月10日下午16:00分2#氣化爐、1#氣化爐開啟， 9月10日上午09：24采出精甲醇，事故影響正常生產(chǎn)約80小時。

９月１１日，集團(tuán)公司安監(jiān)局和化工部對“西北能化9.7停車事故”啟動事故追查程序，經(jīng)過三天的追查，認(rèn)定這是一起二級非人身責(zé)任事故。

大煤漿槽攪拌器減速機維修及更換費用等直接經(jīng)濟(jì)損失約１０萬元；影響精甲醇產(chǎn)量3500噸，間接損失約１４０萬元。

這是一起本應(yīng)避免的事故。事發(fā)前一天，大煤漿槽攪拌器停運超8個小時，現(xiàn)場巡檢員巡而不檢；DCS趨勢圖清楚顯示著大煤漿槽攪拌器電流值異常，中控操作人員抄而不報……設(shè)備長期帶病運轉(zhuǎn)，危險的信號一再發(fā)出，避免事故發(fā)生的機會一次也沒有抓住。

9月7日1時44分，西北能化發(fā)生非計劃停車事故，影響正常生產(chǎn)約80小時，導(dǎo)致直接經(jīng)濟(jì)損失約10萬元，間接經(jīng)濟(jì)損失約140萬元。這也是今年以來西北能化發(fā)生的第二次非計劃停車事故。

一切的假設(shè)都是假設(shè)，本不該發(fā)生的事故發(fā)生了，留下很多值得反思的地方。

設(shè)備巡檢   巡而不檢

根據(jù)集團(tuán)公司事故調(diào)查組通報，事發(fā)前一天（9月6日）17時45分，西北能化氣化車間大煤漿槽攪拌器已經(jīng)斷裂脫落，電機實際已經(jīng)處于空轉(zhuǎn)狀態(tài)。19時54分，1#高壓煤漿槽底部已出現(xiàn)凝結(jié)現(xiàn)象……

直至9月7日0時56左右，氣化操作工巡檢大煤漿槽時，發(fā)現(xiàn)減速機底板地腳螺栓孔有斷裂現(xiàn)象，立即聯(lián)系當(dāng)班班長對攪拌器進(jìn)行停機處理。搶修過程中，1#氣化爐高壓煤漿泵出口流量反復(fù)波動。1時44分波動加劇。為確保裝置安全，立即對#1氣化爐實施緊急停車處理。至此，時間已過去了8個小時。

令人遺憾的是，在此期間，雖然種種跡象已經(jīng)表明，攪拌機減速機實際已經(jīng)失效運行（停止攪拌），但是歷經(jīng)８次巡檢，卻沒有一個人發(fā)現(xiàn)異常，從而錯過了最佳檢修時間。

值得注意的是，從事后調(diào)查組檢驗的設(shè)備損壞部位看，攪拌器減速箱地腳螺栓有一處陳舊性裂紋，地腳螺栓有松動跡象……說明設(shè)備長期帶病運轉(zhuǎn)。凡此種種，都指向了現(xiàn)場巡檢和設(shè)備管理存在的漏洞。

據(jù)了解，化工企業(yè)由于其行業(yè)的特殊性，在設(shè)備管理方面和普通企業(yè)存在一定的區(qū)別。其設(shè)備存在體型巨大、價值高、管理難度大等特點，必須組建相應(yīng)的管理維護(hù)保養(yǎng)團(tuán)隊，配備完善的維護(hù)保養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，設(shè)備70%的不良來自于設(shè)備的保養(yǎng)維護(hù)，主要體現(xiàn)在未定期對設(shè)備加油潤滑、灰塵未及時清理、設(shè)備的小缺陷未得到及時解決等一些常規(guī)性、細(xì)小性的工作上。設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)的基本內(nèi)容一般包括日常維護(hù)、定期維護(hù)、定期檢查和精度檢查。但翻閱現(xiàn)場巡檢制度和設(shè)備管理規(guī)定發(fā)現(xiàn)，涉及攪拌器管理的內(nèi)容幾乎空白。設(shè)備管理人員未能嚴(yán)格執(zhí)行巡檢制度，“走馬觀花”式的巡檢，加之?dāng)嚢杵餮b置現(xiàn)場存在監(jiān)控死角，更是讓其成為了設(shè)備管理盲點，為事故的發(fā)生留下了隱患。

值得慶幸的是，由于大水煤漿槽攪拌器為美國進(jìn)口設(shè)備且是長周期運行裝置，西北能化公司提前購置了備品備件，為裝置搶修贏得了寶貴時間。否則，僅新裝備購置到貨環(huán)節(jié)就需花費半年時間，在甲醇產(chǎn)品價格高位運行的市場行情下，企業(yè)經(jīng)濟(jì)損失將難以估量。

數(shù)據(jù)抄報  抄而不報

調(diào)閱中控報表數(shù)據(jù)，清楚記錄著9月6日17時45分，氣化車間大煤漿槽攪拌器電流由正常值78A內(nèi)降至45A。19：54分，1#高壓煤漿泵電流也出現(xiàn)短時間大幅波動……

字跡工整，記錄清晰……遺憾的是中控操作人員視而不見，并未上報處理，成為避免發(fā)生此次事故的最后一次機會，我們沒有抓住。但是，操作人員為什么沒有立即上報？當(dāng)班管理人員為什么沒有從報表中發(fā)現(xiàn)異常并采取針對性措施？后續(xù)交接人員也選擇性忽視？中控室主操人員面對DCS趨勢圖上工藝參數(shù)異常為什么視若無睹？

隨著深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)班操作工為新入職職工，缺乏相關(guān)業(yè)務(wù)知識且沒有經(jīng)過崗前培訓(xùn)，只會盲目抄報，對數(shù)據(jù)異常變化既不懂也不知上報。事實上，根據(jù)《西北能化安全教育培訓(xùn)管理制度》規(guī)定，新入職職工必須要通過三級安全教育（即廠級安全教育→車間級安全教育→班組級安全教育），后經(jīng)過考試才能正式上崗。其中班組安全教育中明確規(guī)定了新入職職工必須熟悉班組（崗位）安全生產(chǎn)狀況、崗位安全操作規(guī)程、本崗位涉及的生產(chǎn)設(shè)備性能、維護(hù)保養(yǎng)注意事項及正確使用方法等內(nèi)容。制度文件束之高閣，執(zhí)行落實摻水注水，安全效果勢必“打折扣”，留下安全隱患。

反觀當(dāng)班班長及交接班人員、主操管技人員，由于“干慣了、看慣了、習(xí)慣了”思維作祟，沒能保持“干工作要耐煩”的定力，責(zé)任缺失、管理缺位，對相關(guān)異常數(shù)據(jù)熟視無睹，也沒有上報處理，任由隱患滋生蔓延。

事故問責(zé)  警鐘長鳴

根據(jù)著名杜邦理論，所有安全事故都可以防，所有危險隱患都可以控制。但據(jù)不完全統(tǒng)計，西北能化自開車生產(chǎn)以來，因裝置設(shè)備故障導(dǎo)致非計劃停車事故占比達(dá)70%以上，而事故通報中的原因分析幾乎雷同：操作人員業(yè)務(wù)能力不足、設(shè)備管理維護(hù)保養(yǎng)不到位、巡檢制度執(zhí)行不力等等。

縱觀此次停車事故，設(shè)備巡檢、化工巡檢、中控控制三道安全關(guān)口竟然層層“淪陷”，背后原因讓人深思。

“‘人、機、物、法、環(huán)’是現(xiàn)代企業(yè)管理的六大要素，其中，‘人’更是關(guān)鍵要素中的關(guān)鍵要素。‘9·7非計劃停車事故’深刻暴露出少數(shù)管理人員、操作人員的責(zé)任缺失和企業(yè)管理脫節(jié)問題。現(xiàn)已初步認(rèn)定這是一起二級非人身責(zé)任事故，必須以問責(zé)倒逼崗位責(zé)任落實，堅決杜絕同類事故再次發(fā)生。”調(diào)查組工作人員表示。

據(jù)悉，目前事故調(diào)查組已初步形成事故處理意見并上報集團(tuán)公司。西北能化也已按照人事管理權(quán)限啟動問責(zé)程序，將對相關(guān)事故責(zé)任人嚴(yán)肅問責(zé)處理，我們將持續(xù)關(guān)注后期問責(zé)處理結(jié)果。

(關(guān)鍵字：甲醇、精甲醇)